Psicosi isolate durante l’esposizione all’alta quota

Isolated psychosis during exposure to very high and extreme altitude – characterisation of a new medical entity

Katharina Hüfner1, Hermann Brugger2,3, Eva Kuster1, Franziska Dünsser1, Agnieszka E. Stawinoga4, Rachel Turner2,3, Iztok Tomazin5
and Barbara Sperner-Unterweger1

1Department of Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatics, University Hospital of Psychiatry II, Medical University Innsbruck, Innsbruck, Austria; 2Institute of Mountain Emergency Medicine, EURAC research, Bolzano, Italy; 3Medical University Innsbruck, Innsbruck, Austria; 4Management and Committees, EURAC research, Bolzano, Italy and 5Department of Family Medicine, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Slovenia

Hüfner K, Brugger H, Kuster E, Dünsser F, Stawinoga AE, Turner R, Tomazin I, Sperner-Unterweger B. Isolated psychosis during exposure to very high and extreme altitude – characterisation of a new medical entity. Psychological Medicine https://doi.org/ 10.1017/S0033291717003397

Received: 21 April 2017 Revised: 24 October 2017 Accepted: 24 October 2017

Una grande quantità di resoconti personalisono disponibili nella letteratura non medica legata all’alpinismo, per lo più descriventi sintomi di psicosi registrati a quote tra 3500 e 5500 metri ed anche a quote estreme oltre i 5500 metri. Le psicosi possono recare beneficio agli alpinisti qualora le allucinazioni consistano in voci o persone che incoraggiano gli individui ad atteggiamenti che ne favoriscano la sopravvivenza. Possono,tuttavia, talvolta, provocare danni, causando potenziali giudizi erronei di fronte a scenari pericolosi. La stima dimensionaledella psicosi del “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”, 5^ edizione, comprende i seguenti sintomi: allucinazioni, delusioni, linguaggio disorganizzato, anormale atteggiamento psicomotorio, e sintomi negativi, inoltre, cognizione alterata, depressione, e mania (American Psychiatric Association, 2013; Barche t al., 2013). La psicosi è un segno distintivo della schizofrenia, ma può anche manifestarsi nelle turbe dell’umore e nelle turbe dovute a sostanze d’abuso, o come parte della sindrome da disfunzioni organiche cerebrali ( classificate come delirium nel DSM-5) ( American Psychiatric Association, 2013). La scienza medica professionale e la consapevolezza degli alpinisti dei sintomi somatici collegati all’alta quota sono migliorate nel corso delle scorse decadi, ma la ricerca nel campo delle psicosi d’alta quota è abbastanza scarsa. I report attualmente fruibii consistono solo nell’analisi di allucinazioni o di delirio in casi individuali o in alcune serie di casi (Rynn, 1988; Brugger et al., 1999; Basnyat, 2002), oltre alla descrizione di allucinazioni nel contesto di HACE (Wu et al., 2008). Da parte di molti autori l’HACE viene considerato come un’estensione dell’AMS (Hackett & Roach, 2004), ma viene ora proposto che la continuazione dell’AMS-HACE comprenda più di un processo fisiopatologico ( Hall et al., 2014). L’HACE viene diagnosticato in persone con AMS che hanno pure presentato atassiae cambiamenti dello stato mentale , comeletargia/ stanchezzache possono progredire in delirio , coma e morte (Hackett & Roach, 2004). L’incidenzariportata di HACE varia in modo significativo probabilmentea causa dei vari criteri diagnostici e dei metodi di valutazione come pure della scarsità delle ricerche epidemiologiche(Hackett & Roach, 2004). L’HACE è segnalato molto raramente al di sotto dei 4000 metri e la quota più bassa segnalata è di 2100 metri(Hackett & Roach, 2004). Moltistudi statistici riportano un’incidenzadello 0,1-2,00 a quote comprese tra 3500 e 5500 metri ( Hochstrasser et al., 1986; Hackett et al., 1998; Wu et al., 2006), ma in situazioni di ascesa velocesono state riscontrate percentuali superiori al 31% (Basnyat et al., 2000).

In assenza di un appropriato trattamento o di una rapida discesa, l’HACEspesso porta a morte entro 24 ore(Willmann et al., 2014).

Al contrario, quei soggetti che riportano sintomi dipsicosi nei resoconti personali nella letteratura laica disponibilelegata all’alpinismo sono ritornati dalle montagne sani senza ricorrere a soccorsi di tipo professionale esenza sequele di tipo neurologico.

Lo scopo principale di questo studio è stato quello di stimare la frequenza delle psicosi d’alta quota e la loro associazioneall’AMS e all’HACE, o ai cambiamenti di stato mentalerispetto ad altre origini. L’ipotesi primaria è stata che isolati episodi di psicosi possano verificarsi in alta quota senza segni e sintomi di AMS o di HACE e, perciò,possano essere definiti comeuna patologia indipendentelegata all’alta quota. Secondariamente sono stati valutati i potenziali fattori di rischio e le comorbidità somatiche di psicosi di alta quota e la loro potenziale associazione con incidentiprossimi o incidenti in genere.

Metodi

I criteri di inclusione sono stati applicati seguendo una valutazione della letteratura “laica”riguardante l’alpinismo effettuata tramite una ricerca su “amazon.de” (accesso 25 luglio 2014), usando la “keyword” tedesca Bergsteigen (alpinismo) e il filtro “Biographien und Erinnerungen” (biografia estoria). Sono stati analizzati i primi 100 accessi e la loro pertinenza. In più gli autori hanno valutato il materiale in loro possesso (collezioni private, materiale supplementare). Gli episodi sono statiidentificati e estratti dalla letteratura tramite i seguenti criteri:se verificatisi a oltre 3500 metri di quota, e se descritti in modo dettagliato secondo almeno tre criteri somatici o psichiatrici o se si è verificato un cambiamento significativodella direzione non attribuibile acircostanze esterne ( ritorno indietro, cambio di meta, incidente). Sono stati registrati 102 episodi. Sono stati riportati il nome della montagna, la quota alla quale si è verificato l’episodio, la quota raggiunta il giorno precedente l’episodio, la durata dell’episodio. É stato registrato se il soggetto era da solo e se erain situazione di grande pericolo quando i sintomi si sono manifestati. Infine, è stato segnalato se l’episodio è stato riportato o osservato. Sono stati utilizzatii criteri DSM-5 dimensionaliper valutare la psicosi. Il Clinical-Rated Dimensions of Psychosis Sympton Severity Scale, CRDPSScomprende i seguenti sintomi: allucinazioni, delusione, discorsi disorganizzati, comportamento psicomotorio anormale, sintomi negativi, alterata cognizione,depressione e mania. Ogni sintomo è stato valutato comepresente o assente, e si è verificato se non vi fossero informazioni sul sintomo specifico. È stato utilizzato il Lake Louise Scoring (LLS) pervalutare i sintomi di AMS. È stato segnalato se si sono verificati incidenti. I dati sono stati raccolti da 60 soggetti che hanno descritto 102 episodi. Sono stati stabiiti tre differenti gruppi di sintomi in 83 episodi. Il Gruppo 1 comprende episodi senza psicosi “no psychosis”, il Gruppo 2 comprende episodi con psicosi più sintomi di cambiamento dello stato mentale “psychosis plus” e il Gruppo 3 con episodi di psicosi senza sintomi di HACE o di cambiamenti dello stato mentale di altra origine “isolated psychosis”.Nel secondo gruppo la psicosi si è verificatain concomitanza di un HACE nel 16 % degli episodi e nel 6% degli episodi del Gruppo 3. Ilnumero medio di episodi per soggetto è stato pari a 1,9. L’82% degli episodi si è verificato nei maschi, e il 18% tra le femmine.L’età mediadei soggetti è stata 34,2 più o meno 8,4 anni. L’altitudine alla quale si sono verificati gli episodiè stata 7200 metri più o meno 1293. Gli episodi psicotici sono stati completamente reversibili. Il 55% degli episodi è accaduto in Himalaya, mentre il 34% in Karakorum. L’AMS è capitato nel 48% dei casi. L’HACE si è verificato nel 23% degli episodi. Le allucinazioni si sono verificate nel 42% degli episodi e i disturbi della percezione nel 58% degli episodi. Disturbi della percezione si sono registrati come utili o confortanti nel 23% e in grado di spaventare o pericolosinel 17%. Dallo studio é emerso che le psicosi si verificano durante l’esposizione all’alta quota, in isolamento o in associazione all’HACE o a cambiamenti dello stato mentaledi altra origine. Una psicosi isolatadovrebbe essere considerata separata dalle malattie dovute all’alta quota. Una psicosi d’alta quota è associata ad un incremento degli incidenti. L’incidenza della psicosi non è stata valutata nel corso degli studi precedenti, ma il verificarsi delle allucinazioni si è dimostrata molto variabile nella letteratura: Wu et al. (2006) hanno riportato allucinazioni nel 3% dei casi con HACE, mentre Wilson et al. (2009) le hanno riportate nel 32% degli alpinisti al di sopra dei 7500 metri e Brugger et al ( 1999)hanno riscontrato episodi di allucinazione in sette su otto (88%) classi a livello mondiale di alpinisti che hanno raggiunto quote al di sopra degli 8500 metri senza l’utilizzo di ossigeno supplementare. Nel presente studio le allucinazioni si sono verificate nel 42% di episodi a una quota media di 7280 metri. Nel 34% di tali episodi le allucinazioni sono comparse nel 34% in concomitanza a un HACE. Considerando la severità e l’elevata mortalità dell’HACE, è probabile che le allucinazionie/o le psicosi possano accadere anche al di fuori di un HACE. In molti degli episodi che sono stati valutati, più il rapporto personale di uno dei co-autori e anche nello studio di Brugger et al., gli alpinisti affetti dasintomi di psicosi sono scesi senza aiuto dalle montagne ednon hanno dimostrato sequele neurologiche permanenti. (Brugger et al., 1999). Così è improbabile che abbiano sofferto di HACE. Psicosi isolate d’alta quota potrebbero essere in relazionealla sindrome di disfunzione neurologica transitoria d’alta quota, che è stata in precedenza proposta come una complicanza separata ad alta quota, distinta dall’HACE (Firth & Bolay, 2004). E’ da molto riconosciuto che i segni e i sintomi di psicosi sono in continuo con stati mentali normali (Allardyce et al., 2007) e che esiste una suscettibilità individuale nei confronti delle allucinazioni e delle psicosi pure in individui sani ( Morrison et al., 2002). Possibili meccanismi che si trovano dietro alla psicosi collegata all’alta quota potrebbero essere la privazione sociale e sensoriale in associazione a stress psicologico (Daniel & Mason, 2015), come pure a disfunzione della giunzione temporo-parietale e della circonvoluzione cerebrale angolare dovuta all’ipossia, all’ipoglicemia e al freddo (Lempert et al., 1994; Feddersen et al., 2007). Alterazioni a livello di immagini nell’HACE comprendono la sostanza biancain particolare nello splenio del corpo calloso (Hackett & Roach, 2004), che è stato implicato nello sviluppo di una psicosi in pazienti a rischio di schizofrenia (von Hoehnberg et al., 2014). Alcune ricerche effettuate su modelli animali hanno dimostrato che l’ipossia moderata (12,5% di ossigeno) fa aumentare la dopamina (79%) e la serotonina (26%) nel liquido extracellulare del ratto striato ed entrambi i neurotrasmettitori rimangono elevati anche dopo dopo la iniziale reintroduzione di aria normossica (Broderick & Gibson, 1989). Il metabolismo dientrambe dopamina eserotonina è collegato alle allucinazioni (Rolland et al., 2014), e vi è evidenza di un’alteratadisponibilità di questi neurotrasmettitori nella psicosi, pure nel contesto della schizofrenia (Geyer & Vollenweider, 2008; Howes & Kapur, 2009).

Mentre dei disturbi della percezione sono stati percepiti come neutri o utili/confortanti dalla maggioranza dei soggetti colpiti nell’ attuale studio, gli stessi sintomi psichiatrici possono essere dannosi, facilitando l’associazione di psicosi con la comparsa di incidenti.Ciò è in accordo con uno studio precedente che mostra che i disturbi cognitivi ( non esatta specificazione dei sintomi) possono predire la morte sul monte Everest (Firth et al. 2008). Sebbene gli incidenti dovuti a pericoli oggettivi come valanghe odistacco di seracchi non siano stati ricordati in questo studio, in alcuni casi, la loro inclusione potrebbeessere stata giustificata a causa di una scarsa selezione della via o per l’arrampicare in condizioni inadatte dovute agli errori di giudizio provocati dalla psicosi.

L’incidenza di HACE si colloca tra lo 0.1-2% a quote tra 3500 e 5500 metri ( Hochstrasser et al. 1986); Hackett et al. 1998; Wu et al. 2006), ma in situazioni di ascesa veloce sono state riportate percentuali superiori al 31%(Basnyat et al. 2000). Nel nostro studio , l’HACE è stato registrato nel 23% degli episodi. Le differenze segnalate in letteratura nell’incidenza dell’HACE sono probabilmente dovute alle popolazioni eterogenee, oltre alle possibili differenzenei criteri diagnostici o alle differenze nelle quotevalutate. La quota media del presente studio si trovasopra i 7000 metri, mentre altri studi hanno esaminato quote molto più basse (Basnyat et al. 2000); Hackett & Roach, 2004; Wu et al. 2006). Il più importante aspetto circa la divergenza dell’incidenza sembra essere il fatto che AMS e HACE rappresentano gli estremi di un continuum, e che il cut-off point dove la sintomatologia dell’AMS severo viene chiamata HACE non è sempre facile da determinare. L’HACE potrebbe essere sottodiagnosticato sul terreno dal momento che gli alpinisti possono ignorare alterazioni minori dello stato mentale. In taluni casi la diagnosi viene fattasoltanto quando lo stato mentale è seriamente compromesso o se compare il coma (Wu et al. 2006), che viene considerato lo stato finale dell’HACE prima che sopraggiunga la morte (Hackett & Roach, 2004). Ciò potrebbe pure essere dovuto alla natura dei criteri diagnostici del cambiamento dello stato mentale utilizzati per porre diagnosi di HACE. Mentre il coma è relativamente facile da diagnosticare, la valutazione di letargia dipenderà dai valutatori: potrebbe essere più chiarosei cambiamenti dello stato di coscienza sono stati valutati, per esempio in accordo con il Glasgow Coma Scale. “Alterazioni di tipo psicologico”, comprendenti cambiamenti di tipo emozionale o comportamenti irrazionali (27%), e disturbi della coscienza (79%), sono comuni nell’HAPE e sono considerati indicativi di disfunzioni organiche del cervello (Ryn, 1988, Wu et al. 2006) (classificati come delirio nel DSM-5). Disfunzioniorganiche del cervellocollegate all’alta quota (delirio), con o senza psicosi,possono pure comparire senza HACE (Ryn, 1988; Basnyat, 2002). Tali casi sono stati pure identificati nel corrente studio. Possibili meccanismi patogeneticiche ci possono stare sotto sono l’ipotermia, l’infezione, le cure o la disidratazione; comunque, tali aspetti non sono stati indagati nel corso di questo studio (Pendlebury et al. 2015). Addizionali sintomi psichiatrici come mania, depressione o ansia sono pure stati valutati nell’attuale studio ed hanno dimostratouna elevata prevalenza in alta quota: un’evidenza in accordo con i precedenti riscontri (Ryn, 1988; Shukitt-Hale et al. 1991; de Aquino Lemos et al. 2012).

Vi sono alcune limitazioni al presente studio. La limitazione più evidente è rappresentata dal metodo di raccolta dati. La via con la qualeè stata condotta laricerca della letteraturarappresenta un potenziale limite. Sarebbe interessante includere ancheil mercato dei libri americani. All’interno dello studio noi presumiamo vi sia una connessa predisposizionepoiché gli episodi di psicosi vengono riportati con maggiore probabilità. In aggiunta, a causa dell’inclusionediresoconti retrospettivi,dentro lo studio, vi è una predisposizioneper la sopravvivenza, dal momento chesolo le persone sopravvissutealla salita possono più tardiriportare i loro sintomi.Ci siamo dedicati a questa risposta analizzando se vi era una differenza nei self-reporte negli episodi riportati.

In conclusione, la psicosi può verificarsi a una quota molto elevata, e in assenza di altri segni e sintomi di HACE. Isolate psicosi da alta quota potrebbero così essere considerateuna sindrome distinta o separatacollegata all’alta quota. È importanteinformare i soggetti cheintendono salire in alta quota circa la possibilità di psicosi, in aggiunta ai ben conosciuti disturbisomatici dell’alta quota.Ciò potrebbe essere parte della campagna di informazione per i viaggiatori in alta quota. Strategie cognitive (Smailes et al. 2015) potrebbero essere considerate e messe in pratica in anticipo. Tale informazione ha la potenzialità di aumentare la sicurezza in alta quota, specialmente quando ci si trovi con un compagno o in gruppo. Queste evidenzesono importanti non solo per arrampicatori e alpinisti, ma anche per lavori professionali in alta quota. Per meglio descrivere la psicosi, per determinarne l’incidenza, il rischio ed i fattori scatenanti, il trattamento e i risultati per i pazienti dovrebbe venire effettuato uno studio prospettico osservazionale. Inoltre, studi “in vitro” potrebbero migliorare la conoscenza della fisiopatologia che ci sta sotto. Dal momento che unapsicosi isolata in quota mostra alcuni aspetti clinici simili alla schizofrenia, potrebbe potenzialmente servire come modello reversibile della malattia; aiutando così nella ricerca riguardante la fisiopatologia o nei trattamenti per la schizofrenia e i disturbiriferiti.

Traduzione G.C. Agazzi