La commissione medica della Cisa-Ikar in Svezia a primavera

Lo scorso aprile i sanitari si sono incontrati a Riksgränsen per la consueta riunione semestrale: si è discusso di soccorso in montagna, linee guida, ultimi studi compiuti sull’argomento, casi significativi

Giancelso Agazzi

Dal 26 al 30 aprile 2023 si è svolta a Riksgränsen in Svezia la riunione primaverile della commissione medica della Cisa-Ikar, organizzata dalla svedese Marie Norgren.

Diciotto gli operatori sanitari che hanno partecipato all’evento, provenienti da Germania, Inghilterra, Italia, Norvegia, Nuova Zelanda, Svezia, Svizzera, USA.

La prima relazione è stata a cura di Marie Norgren dal titolo “The rescue against time”. Scopo della presentazione raccontare la relazione tra i soccorritori e Joe, la vittima di un incidente.

 La catena montuosa della Svezia è lunga circa 850 chilometri. Un terzo del territorio si trova al di sopra del Circolo Polare Artico. Il soccorso comprende due gruppi che operano in montagna e due altri che operano in grotta. Viene descritta la brutta avventura accaduta il 26 marzo 2022 a un ragazzo di 23 anni che si è perso a bordo di una motoslitta. Partito con il bel tempo per una breve escursione il giovane uomo avrebbe dovuto rientrare per l’ora di pranzo. A causa di una tempesta di neve, con temperatura di 10-15 gradi sotto zero Joe si è perso. La motoslitta è andata fuori strada ed ha sbalzato Joe che è caduto sul terreno innevato. Joe era cosciente e avvertiva dolore al femore e all’anca sinistri. Salito a bordo della motoslitta, ha cercato di farla ripartire, ma il pulsante dell’accensione era stato danneggiato in seguito all’incidente. Non riusciva a muoversi a causa del forte dolore. Lui a quel punto ha inviato un segnale di allarme in seguito al quale i soccorsi si sono attivati. Alle 18 il soccorso alpino e le Ski Patrol sono stati allertati e hanno iniziato le ricerche, ma senza successo. Gli elicotteri non potevano volare a causa delle cattive condizioni meteorologiche. Le condizioni meteo nel frattempo peggioravano e la notte e l’oscurità stavano per sopraggiungere. I soccorritori, nel frattempo, discutevano con la Polizia dell’opportunità di rinviare le ricerche al mattino successivo, per, poi, decidere di continuare la ricerca per tutta la notte. Dopo 3-4 ore le condizioni atmosferiche erano ulteriormente peggiorate. I tentativi di chiamata non avevano funzionato. Non restava che aspettare. Sei soccorritori si sono divisi in due gruppi, mentre gli altri erano al riparo in una casetta pronti a intervenire la mattina successiva. Alle 5.05 Joe è stato trovato a 135 metri da una baita, a 15,5 ore dall’incidente. Era seduto sulla sua motoslitta ed era in grado di rispondere alle domande e consapevole di quanto era accaduto. Aveva molto dolore nella parte alta della gamba infortunata. Era ipotermico. È stato portato al riparo in una baita dove vi era un fuoco. Non è stato possibile somministrare farmaci antidolorifici, ma solo bevande calde e zuccherate. Un elicottero norvegese è arrivato alle 7,27. L’anca sinistra era lussata con frattura dell’acetabolo ed era rilevabile lo pneumomediastino. Non erano presenti sanguinamenti. All’arrivo in ospedale a Narvik aveva una temperatura corporea di 35,5°C. Joe non ha mai perso la speranza, era abituato alle condizioni meteorologiche avverse. Non ha mai avuto paura. Il suo sangue freddo, la sua resilienza gli hanno permesso di tenere a bada lo stress e, quindi, di sopravvivere.

Hermann Brugger ha parlato di “Hypothermia & Avalanche”, illustrando quattro incidenti in valanga. Il relatore ha valutato rischi e benefici dell’utilizzo dell’ECMO mobile per il trattamento dell’ipotermia. Tra i vantaggi facilitare il circolo, l’ossigenazione e il riscaldamento. Tra i rischi la disponibilità nell’arco delle 24 ore, le risorse umane (personale formato), i costi e il trasporto. Attualmente esiste il Colibrì, un dispositivo per ECMO di produzione italiana, trasportabile, che pesa 9 chilogrammi, un presidio salva-vita leggero, compatto, trasportabile, quindi, collocabile all’interno di uno zaino. La sua funzione è di sostituisce temporaneamente cuore e polmoni. Grazie all’utilizzo di tale strumento la percentuale di sopravvivenza delle vittime di incidenti potrebbe aumentare.

Mathie Pasquier del Dipartimento di Emergenza del Lausanne University Hospital ha parlato del trattamento delle vittime di valanga, rifacendsoi al documento del 2023 “Recommendations of the International Commission for Mountain Emergency Medicine”. La selezione è stata fatta su casi di travolgimento da valanga con un lungo seppellimento. Il progetto è iniziato nel 2021. Si sono utilizzati il Population Intervention Comparator Outcome (PICO) e l’American College of Chest Physicians System. È stato creato un gruppo di lavoro internazionale. Sono state effettuate una review della letteratura e l’elaborazione delle raccomandazioni, approvate alla riunione della commissione medica della Cisa-Ikar a Montreux, pubblicate nel gennaio 2023. Sono state trovate 1959 references, con 120 studi: 45 retrospettivi (38%), 44 case report (37%), 18 prospettici su volontari (15%), 8 descrittivi di incidenti di massa (6,7%), 3 osservazionali (survey) (2,5%) e 2 prospettici su animali (1,7%). Per quanto riguarda la terminologia per descrivere gli aspetti medici della gestione dei travolti da valanga il termine critical burial si riferisce a un seppellimento in cui testa e torace sono sepolti sotto la neve. Il termine obstructed airway e blocked airway definiscono il caso in cui sia bocca sia naso siano completamente pieni di neve compatta o di detriti vari. La maggior parte dei decessi è stata causata da asfissia (65-100%). I traumi sono stati la seconda causa di morte (5-29%). L’ipotermia ha provocato poche morti (0-4%). In un travolto da valanga con un tempo di seppellimento uguale o inferiore a 60 minuti senza segni di vita, si presume l’asfissia. Si deve pensare alla immediata rianimazione respiratoria, controllando la pervietà delle vie aeree. Per un soggetto sepolto per oltre 60 minuti senza segni di vita ma con le vie aeree pervie, si deve presumere un arresto cardiaco dovuto all’ipotermia e si deve incominciare la CPR a meno che la misurazione della temperatura escluda un arresto cardiaco ipotermico. Un soggetto sepolto da oltre 60 minuti senza segni vitali e con le vie aeree ostruite, qualora la temperatura del core non possa essere misurata, i soccorritori possono supporre un’asfissia che ha indotto un arresto cardiaco, non iniziando la CPR. Se la temperatura può essere rilevata in una vittima senza segni di vita, con vie aeree pervie e con una temperatura corporea (core) inferiore a 30°C, si deve tentare la rianimazione, valutando la durata del seppellimento. È stato messo a punto un algoritmo (decision making). Va effettuato subito un elettrocardiogramma e deve essere misurata la temperatura esofagea, se possibile.  Sono stati esaminati 178 travolti da valanga, 71 in arresto cardiaco durante la fase extra-ospedaliera (OHCA); 66 sono stati inclusi nello studio: 7 con ROSC sul terreno e 59 con ROSC non sul terreno, 31 soggetti sono stati dichiarati morti sul luogo dell’incidente. Sono stati presi in considerazione 66 travolti da valanga in arresto cardiaco. Sette hanno donato gli organi. I pazienti che sono sopravvissuti sono stati sepolti per un breve periodo di tempo, con ritorno alla circolazione spontanea (ROSC) nella fase pre-ospedaliera, oppure erano soggetti in arresto cardiaco con un lungo periodo di seppellimento, riscaldati mediante ECLS. In conclusione è opportuno utilizzare l’algoritmo messo a punto dalla commissione medica della Cisa-Ikar. Molto importante è la segnalazione dei casi. Non ci si deve mai arrendere.

Peter Paal del Dipartimento di anestesia e di cure intensive del St. John God Hospital, Paracelsus Medical University di Salzburg, ha, poi, preso la parola per parlare di “iCPR and development of guidelines”. Paal ha riportato il caso di un bambino di due anni con una temperatura (core) corporea di 11,8°C in arresto cardiaco non testimoniato. Gli è stata praticata la CPR per 135 minuti. È stato sottoposto a ECMO per 22 ore. Non ha subito danno mentale dopo cinque anni. L’ipotermia fa diminuire il metabolismo dell’ossigeno, con una diminuzione del 7% del suo consumo per ogni grado in meno della temperatura corporea. Un arresto cardiaco non testimoniato dovuto a ipotermia ha una buona possibilità di sopravvivenza. Serve una CPR standard di alta qualità. Può essere considerata la CPR intermittente. Non va somministrata l’epinefrina se la temperatura corporea è inferiore a 30°C. Il paziente va inviato presso un centro con ECMO/CPB. La prognosi va valutata con HOPE score. Nel corso di un’ipotermia acuta, che può essere causata da un’immersione in acqua fredda o da un travolgimento da valanga, si può andare incontro a un arresto cardiaco. Il freddo contrasta la produzione di calore, stimola la produzione di catecolamine e di glicocorticoidi, mentre la glicemia aumenta. L’ipotermia sub-acuta è favorita dallo sfinimento e da un’esposizione moderata in acqua relativamente fredda. La glicemia è bassa. L’ipotermia secondaria può essere causata dalle seguenti condizioni: alterata termoregolazione, diminuita produzione di calore o aumentata perdita di calore. Esiste la classificazione svizzera rivista dell’ipotermia che prevede quattro stadi dal più lieve al più severo. Un’ipotermia elevata può causare un arresto cardiaco. Un’ipotermia accidentale severa può richiedere una rianimazione cardio-respiratoria molto lunga (più ore). Se un arresto cardiaco non testimoniato in asistolia, dovuto a ipotermia, avviene prima che si verifichi l’ipossia, presenta buone possibilità di sopravvivenza. Si può considerare una CPR ritardata o intermittente. Il paziente può venire trasportato presso un ospedale dotato di ECMO o di CPB. La prognosi può essere facilitata dall’utilizzo tutte le volte che si può dell’HOPE Score. Occorre partire il prima possibile con la CPR continua. Il raffreddamento veloce può essere facilitato da: sudorazione, alterazione dello stato di coscienza, assenza di brivido, abbigliamento non adeguato (un solo strato), testa e mani scoperte, la presenza di un air pocket e sviluppo di ipercapnia, magrezza.

24.06.23