Giornata di aggiornamento su argomenti di Wilderness e Expedition Medicine

Romano d'Ezzelino (Vi)

sabato 14 luglio 2018


G.C. Agazzi


    Il convegno ha avuto inizio con la presentazione di Andrea Ermolao, direttore del dipartimento di medicina dello sport e dell'esercizio dell'Università di Padova dal titolo “Cosa c'é di nuovo nel mal di montagna”. Il relatore ha parlato dell'epidemiologia, della prevenzione, della fisiopatologia, della valutazione e del trattamento del male acuto di montagna. Ermolao ha ricordato la storia del male acuto di montagna e delle patologie causate dall'alta quota, fino dai primordi, quando i Cinesi descrissero per la prima volta queste patologie. In tempi più recenti un numero sempre più crescente di persone ha incominciato a frequentare la montagna di tutto il mondo, raggiungendo spesso quote medie ed elevate per scopi turistici o sportivi. Più di 50 milioni di persone vivono e lavorano nel mondo a quote variabili tra 2000 e 5500 metri al di sopra del livello del mare. Pure grandi città si trovano in alta quota. Il relatore ha ricordato che un soggetto esposto in modo acuto alla quota della vetta dell'Everest perde conoscenza nel giro di due minuti. Ermolao ha, poi, parlato degli adattamenti fisiologici all'alta quota nella loro sequenza temporale, cioé dell'aumento della ventilazione, della frequenza e della gittata cardiaca, dell'incremento del 2,3 DPG, dell'aumentata diuresi e della conseguente emoconcentrazione, dell'aumento dell'eritropoietina, dei globuli rossi e dell'emoglobina. Poi, ha illustrato il male acuto di montagna (AMS) e le sue manifestazioni, compresi l' edema polmonare (HAPE) e l'edema cerebrale (HACE), e il male di montagna cronico. Il male acuto di montagna ha una prevalenza del 25% tra i 1920 e i 2957 metri di quota, mentre oltre i 5000 metri ha una prevalenza del 50%. L'edema cerebrale e l'edema polmonare d'alta quota hanno invece una prevalenza che oscilla tra lo 0,1 e il 4%. A 4559 metri di quota la suscettibilità individuale rappresenta il maggior fattore di rischio per lo sviluppo del male acuto di montagna. L'esordio di solito si verifica solitamente tra le 6 e le 48 ore dall'arrivo in quota. E' più severo tra il 2° e il 3° giorno. I sintomi sono rappresentati da astenia, fatica eccessiva, nausea/vomito, cefalea. Può evolvere causando condizioni cliniche più gravi e potenzialmente letali. I segni di male acuto di montagna sono edemi periferici (periorbitale, alle mani, ai piedi), cianosi labiale, alterazione dello stato mentale, atassia. In quota possono comparire incapacità a dormire anche in presenza di marcato affaticamento, incapacità a raggiungere un sonno soddisfacente a causa di interruzioni di quest'ultimo, alcuni soggetti presentano respiro periodico di Cheyne-Stokes. L'incidenza del respiro irregolare é pari al 24 % a 2440 m., al 40% a 4270 m., e al 100% a 6300 m. di quota. L'AMS può essere valutato con facilità sul terreno usando il “Lake Louise Score”, che permette di valutarne la gravità tramite un punteggio. L'edema polmonare acuto d'alta quota (HAPE) é accompagnato da astenia, ridotta capacità all'esercizio, dispnea a riposo, ortopnea, tosse accompagnata da escreato rosato, senso di compressione toracica. L'altitudine, la velocità e la modalità di ascesa e, soprattutto, la suscettibilità individuale rappresentano i più importanti fattori determinanti l'HAPE. La patologia si manifesta in genere dopo 12-96 ore dall'esposizione ad altitudini superiori a 2500-300 metri. Un eccessivo incremento della pressione arteriosa polmonare é il fattore fisiopatologico che precede la formazione dell'edema (“edema idrostatico”). I meccanismi ipotizzati sono la disomogenea vasocostrizione ipossica e la vasocostrizione che si verifica sia a livello arterioso che venulare. Meccanismo accessorio é la depressione della clearance dei fluidi alveolari (riduzione del trasporto transepiteliale di sodio). Il metodo più efficace di prevenzione, specie nei soggetti suscettibili, é la salita lenta (300-350 metri al giorno). Per ogni 600-1200 metri di salita sopra i 2500 metri é necessario aggiungere una giornata di acclimatazione supplementare con riposo (Pennardt et al., 2003). Nel corso dei primi giorni di esposizione all'altitudine, soprattutto in soggetti con una storia di HAPE, dovrebbero essere evitati esercizi vigorosi (Bartsch et al., 2003). La profilassi farmacologica é raccomandata come terapia aggiuntiva per le persone che devono salire più di 2500-3000 metri in un periodo di 24 ore (Hackett and Roach, 2012). Se la salita lenta non é possibile, la nifedipina (calcio-antagonista e inibitore della vasocostrizione polmonare ipossica), che riduce al minimo l'ipertensione polmonare, dovrebbe essere utilizzata ( devono essere somministrati 60 mg. al giorno di un preparato a lento rilascio in due dosi, a partire dalla salita e termine il 3°-4° giorno dopo l'arrivo alla quota finale, se il soggiorno deve essere prolungato, o dopo il ritorno a un'altitudine inferiore a 3000 metri). Altri farmaci utilizzabili sono il salmeterolo e il taldalafil. L'edema cerebrale acuto d'alta quota (HACE) si manifesta, invece, con andatura barcollante, dispnea, fatica, debolezza, tosse persistente, colore cenerino della cute, confusione, sonnolenza, disturbi mentali, perdita di conoscenza. Per trattare HAPE e HACE si può far ricorso alla somministrazione di ossigeno supplementare, all'utilizzo della camera iperbarica portatile ( Gamov Bag), alla discesa immediata, se possibile, a quote inferiori. E' seguita la presentazione di Andrea Rossanese dal titolo “Viaggiatori particolari in alta quota”. Il relatore padovano ha parlato di alcune patologie di tipo cronico e della loro influenza sui viaggi in alta quota, illustrando alcune raccomandazioni legate a codeste condizioni fisiche. Le variazioni della pressione barometrica, della temperatura in quota, nonché le condizioni igieniche e gli aspetti legati all'apparato locomotore e quelli psicologici possono creare, talvolta, problemi a chi é portatore di patologie croniche. Rossanese ha citato come esempio alcuni casi clinici, riguardanti un gruppo di alpinisti che sono saliti alla Capanna Margherita sul Monte Rosa. Un soggetto di 51 anni, portatore di “pace-maker” da un anno, un altro di 25 anni affetto da diabete di tipo 1, uno ancora di 26 anni asmatico, un altro ancora di 26 anni affetto da epilessia e, infine, un soggetto di 35 anni obeso. La broncopatia-cronica ostruttiva si aggrava in alta quota, causando un maggiore rischio di HAPE. Se il soggetto é asintomatico sul livello del mare può salire fino a 2000 metri di quota; se é dispnoico a riposo o se lamenta un leggero affaticamento sul livello del mare deve evitare viaggi in quota. I soggetti affetti da cuore polmonare scompensato non devono salire in quota. I soggetti asmatici presentano un respiro affannoso in altitudine, mentre l'aria fredda può provocare un broncospasmo. In alta quota la dose di cortisone va raddoppiata poiché la corticotropina aumenta con l'ipossia. Il 12,7% degli escursionisti e l'11,3% degli sciatori nelle Alpi Austriache soffrono di malattie cardiovascolari. Esistono, attualmente, delle raccomandazioni per i pazienti cardiopatici che vanno in montagna. Nei soggetti ipertesi si evidenzia una grande variazione individuale riguardante gli effetti dell'altitudine sulla pressione arteriosa. La terapia antipertensiva va continuata in quota, i beta-bloccanti limitano il massimo carico di lavoro. Non vanno utilizzati i diuretici. I soggetti affetti da cardiopatia coronarica vanno incontro a un maggior rischio di ischemia nei primi giorni trascorsi in quota. Il viaggiare in quota é controindicato nei soggetti affetti da angina instabile e in quelli che hanno avuto un infarto del miocardio da sei mesi. Non si ha aumentato rischio nei soggetti che sono stati sottoposti ad angioplastica o a CABG (bypass aorto-coronarico). Va evitata l'associazione di Diamox e aspirina. Dopo tre mesi dall'intervento chirurgico, se in compenso, non esistono problemi. In caso di angina stabile é bene consultare un cardiologo. In caso di sostituzione valvolare o di terapia anticoagulante é bene cambiare programma. In quota é maggiore il rischio di andare incontro ad aritmie. Si devono controllare gli elettroliti nel sangue. In caso di disfunzioni severe del ventricolo sinistro é bene rinunciare ad andare in quota. In caso di ipertensione polmonare non ci si deve esporre alla quota. La salita deve essere sempre graduale. L'anemia può creare problemi alla respirazione in quota. Nelle donne in età riproduttiva si può verificare un'anemia ferro-carenziale che deve essere curata. In alta quota si possono verificare disturbi della coagulazione. Nei soggetti affetti da diabete si verifica una minore richiesta di insulina a causa dell'esercizio. I sintomi causati dall'ipoglicemia non devono venire confusi con l'AMS. L'insulina deve essere conservata in modo corretto, al riparo dal freddo, e lontano dai raggi UV. Va evitato l'uso del Diamox. Nei viaggi extra-europei sono frequenti gli episodi di diarrea. Si deve stare attenti nei casi di Colite Ulcerosa o di morbo di Chron. In alta quota può comparire emicrania per l'attivazione vascolare del nervo trigemino. Non si deve confondere una emicrania con l'AMS. In quota si assiste a una maggiore incidenza di “stroke” e di TIA. Non ci si deve muovere a meno di 90 giorni dall'evento. E' sempre buona regola non viaggiare da soli. Le carotidi devono essere controllate entro sei mesi in caso di pregresso stroke. Non vi é evidenza di aumentato rischio di attacchi epilettici in altitudine. Prima di camminare a quote superiori ai 3500 metri devono essere passati sei mesi privi di attacchi epilettici. La terapia antiepilettica deve essere sempre continuata. In caso di disturbi all'apparato locomotore é bene assumere FANS. Prima di affrontare un viaggio in zone extra-europee é bene curare un'eventuale poliposi nasale e sottoporsi ad una visita odontoiatrica. Nei soggetti obesi é aumentato il rischio di AMS e di HAPE. Di notte si verifica un calo della pO2 arteriosa. Si consiglia la profilassi con la nifedipina. Possono verificarsi disturbi del sonno. L'andare in montagna ha un effetto benefico sulle malattie mentali (montagnaterapia). Occorre, comunque, prestare attenzione alla perdita di controllo, a volte imprevedibile. E', poi, intervenuto Alberto Tomasi, Direttore dell'Area Igiene Pubblica dell'Azienda USL Toscana Nord-Ovest per parlare di vaccinazioni nei viaggi in luoghi austeri. Il relatore ha affermato che ci si vaccina perché si é a rischio, per non ammalarsi, per adattarsi meglio a condizioni climatiche difficili e all'altitudine, per essere più in forma (anche nel caso di performance sportive), e per non limitare gli altri. Il tema delle vaccinazioni tra gli atleti é di crescente interesse nel campo della medicina preventiva per il recente incremento delle malattie prevedibili con i vaccini, con la globalizzazione, la presenza di atleti provenienti da paesi con differenti politiche vaccinali, con la globalizzazione degli eventi sportivi e la crescente mobilità degli atleti, con la necessità da parte degli atleti di élite di mantenere il più a lungo possibile il proprio stato di ottimale di salute e per gli effetti dell'esercizio fisico sul sistema immunitario. Il “periodo finestra “ dell'immunità sistemica dura da 3 a 72 ore dopo sforzo intenso.Si tratta del transitorio periodo di immunosoppressione che si verifica nella fase post-esercizio intenso. Si crea, così, un momento durante il quale gli sportivi sono molto suscettibili all'attacco di virus e batteri. Le vaccinazioni rappresentano un supporto indispensabile per la salute. La visita prima di un viaggio dovrebbe avvenire 4-6 settimane prima della partenza, soprattutto se si prevedono vaccinazioni. L'organismo impiega per lo meno 15 giorni a produrre gli anticorpi dopo una vaccinazione. Possono essere necessarie più dosi di vaccino. Anche i viaggiatori “last-minute” é bene che si rechino presso l'ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori. I vaccini in generale non comportano una compromissione della performance sportiva, tuttavia, per evitare che i normali effetti collaterali disturbino la prestazione, le vaccinazioni devono essere programmate in modo che i possibili anche se temporanei effetti collaterali abbiano meno probabilità di verificarsi nel periodo della competizione. La scheda vaccinale va, poi, programmata a seconda delle zone geografiche che sono meta del viaggio. Per quanto riguarda il “counseling” bisogna prestare attenzione alle comunicazioni non verbali e contradditorie. Nel processo di trasmissione delle conoscenza le parole da sole hanno di per sé un effetto di comunicazione non superiore al 10-15%. Il messaggio deve essere realmente compreso dal destinatario. Tra le fonti di informazione quella del personale sanitario ha il maggiore impatto sulla decisione di vaccinare o meno. Per ogni paese che può essere meta di un viaggio occorre prendere in considerazione i rischi per la salute, le vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, la profilassi per la malaria, e i comportamenti corretti. Per un viaggiatore che si reca in un luogo austero vengono raccomandate le seguenti vaccinazioni: epatite A e B, febbre tifoide, colera ( per via orale), influenza (pneumococco), tetano, difterite, pertosse, polio, rabbia, encefalite giapponese, encefalite europea da zecche (TBE), HPV. Per quanto riguarda la TBE é a rischio chi soggiorna nelle aree endemiche all'aperto per lavoro o per attività ricreative (forestali, cacciatori, cercatori di funghi) fino ad altitudini di circa 1400 metri. Sono considerati a rischio anche i turisti e i viaggiatori in aree endemiche che frequentano campeggi, cicloturisti, escursionisti, climbers, gli sportivi che praticano, anche a livello amatoriale, mountain bike, jogging e orienteering. Il rischio di contrarre la TBE per un viaggiatore non vaccinato che soggiorna per 4 settimane in una zona endemica dell'Austria é 1:10.000 mesi-persone ed equivale al rischio di contrarre la malaria per chi soggiorna in India. L'”attività” delle zecche prevede l'ibernazione sotto una lettiera di foglie. La temperatura può raggiungere fino agli 0°C. Il periodo di attività della zecca incomincia in primavera quando la temperatura del suolo raggiunge i 5-7°C, ovvero verso marzo o aprile, e si arresta quando la temperatura ambiente scende, ovvero verso i mesi di ottobre o novembre. Estati umide e inverni miti tendono a far aumentare la densità della popolazione di zecche. Quest'anno é stato definito l'”annus horribilis” per le zecche. Nell' Europa Centrale esistono due picchi (inizio/fine estate) in base a casi verificatisi in passato; adesso sembra essere stata sostituita da una distribuzione monofasica, con un picco a luglio e agosto, simile alla situazione presente nell'Europa Settentrionale. Il relatore ha fatto presente che non é disponibile il vaccino per la Dengue. Ha riferito che in Argentina é raccomandata la vaccinazione contro la febbre gialla. I viaggiatori diretti in Africa inter-tropicale e in America del Sud Amazzonica hanno l'obbligo di vaccinarsi contro la febbre gialla. I pellegrini diretti alla Mecca devono vaccinarsi contro il meningococco. Il vaccino contro la febbre gialla contiene un virus vivo attenuato (ceppo 17D), coltivato su uova embrionate di pollo. La somministrazione avviene per via sottocutanea e avviene presso centri abilitati OMS, con certificato internazionale di vaccinazione, valido da 10 giorni dopo la data di vaccinazione e per tutta la vita. La vaccinazione é controindicata al di sotto di un anno di vita, nei soggetti immunodepressi e negli over 65. La vaccinazione anti-meningococcica é indicata nei soggetti con problemi di salute che aumentino il rischio di malattia (asplenia anatomica o funzionale, deficienze di complemento, alcolismo, immunosoppressione), inoltre nei soggetti con probabile contatto stretto e di lungo termine con la popolazione locale (ambienti affollati, lavoratori del campo sanitario). Vanno vaccinati anche i viaggiatori di età inferiore ai 30 anni che si dirigono verso paesi con meningite belt o in altri paesi dove siano state recentemente segnalate epidemie. Si consiglia di utilizzare solo vaccini meningococcici coniugati. I vaccini coniugati potrebbero avere un impatto anche sullo stato di portatore. Per quanto riguarda la diarrea del viaggiatore si può dire che il numero di viaggiatori diretti verso mete a rischio é in aumento e tende a crescere. I viaggiatori provenienti dai paesi industrializzati non hanno un'immunità pre-esistente. Una stretta osservanza delle misure igienico-sanitarie può proteggere contro l'infezione, ma in pratica è difficile evitare tutte le fonti di possibile contaminazione. E' raccomandata l'immunizzazione attiva nei confronti delle patologie oro-fecali con vaccini mucosali per colera, salmonella typhi e paratyphi, rotavirus, epatite A. Il colera rappresenta “il ritorno di un vecchio nemico”.”Costituisce un sostanziale problema sanitario in molti paesi dell'Africa, dell'Asia, dell'America Centrale e Meridionale, nei quali é endemico”. Non si può escludere che un paese sia a rischio per il colera anche se non sono stati notificati casi. La maggior parte delle infezioni si verifica a livello delle mucose. La vaccinazione per via mucosale comporta numerosi vantaggi e rappresenta una valida e realistica opportunità in ambito vaccinale: induce la produzione di anticorpi di tipo IgA nel sito di infezione, che hanno funzione di impedire la colonizzazione e l'eventuale invasione dei tessuti dell'ospite. Il vaccino stimola in modo efficiente anche una risposta di tipo sistemico. I vaccini mucosali non sono invasisi, sono di facile somministrazione e quindi la loro accettabilità é elevata. La vaccinazione anticolera ha una similitudine antigenica tra le subunità delle tossine Vibrio Cholerae e di Escherichia Coli enterotossigeno (ETEC), causa di una buona porzione di casi di diarrea del viaggiatore. Si tratta di due somministrazioni intervallate da 1-6 settimane con una dose di richiamo a 2 anni per adulti e bambini >6 anni, a 6 mesi per bambini da 2 a 6 anni. La febbre tifoide é una malattia endemica che provoca 21.000.000 di casi annui e 216.000-600.000 decessi all'anno. Il vaccino contro la febbre tifoide é di tipo vivo attenuato per os (Ty1a). Stimola l'immunità mucosale (IgA) e l'immunità sierica e cellulo-mediata. Protegge anche contro l'infezione da Salmonella Paratyphi A e B. In Italia l'incidenza della diarrea nei soggetti vaccinati é stata del 18%, nella maggior parte dei casi lieve o moderata (28/36 casi, 77,7%). Esiste un vaccino combinato contro epatite A e B, utilizzabile da tutti. Vaccinazione a 0, 1 e 6 mesi. Ha un'ottima immunogenicità (mese 2: 99% anti-HAV+; 84% anti-HBs+). Esiste anche una schedula vaccinale di tipo accelerato con tre dosi a 0, 7 e 21 giorni. Dopo una settimana dalla terza dose 100% di sieroprotetti contro HAV e >80% contro HBV. E' prevista una dose “booster” al mese 12. Per quanto riguarda il vaccino contro l'influenza non esiste alcuna stagionalità per i viaggi nelle aree tropicali. Nell'Emisfero Sud si segnala una maggiore attività tra aprile e settembre. Nell'Emisfero Nord si osserva una maggiore attività tra novembre e marzo. Le navi da crociera possono trasportare oltre 2000 passeggeri, solitamente con un'alta percentuale di anziani o di persone affette da patologie croniche. Viaggi in grandi gruppi, che includono persone da parti del mondo in cui la stagione influenzale é in corso, possono aumentare il rischio di epidemie “fuori stagione”. I seguenti viaggiatori dovrebbero essere vaccinati almeno due settimane prima del viaggio se non già immunizzati nel precedente autunno: chiunque sia a rischio di complicanze dell'Influenza e chiunque desideri ridurre il rischio di sviluppare influenza se viaggia ai tropici in ogni epoca dell'anno, se viaggia nell'Emisfero Sud da aprile a settembre, se viaggia in grandi gruppi di turisti organizzati in ogni epoca dell'anno, se viaggia nella penisola arabica (MERS). Un richiamo della vaccinazione anti-tetano- difterite-pertosse-polio, dopo i 40 anni di età, deve essere effettuato ogni 10 anni. L'encefalite giapponese viene trasmessa tramite la puntura di zanzara Culex. La vaccinazione é consigliata per coloro che intendono trattenersi in aree endemiche, in particolare rurali. A rischio é un'ampia area del Continente Asiatico (India, Cina, Corea, Giappone, Sud-Est Asiatico), parte dell'Oceania ed alcune zone orientali della Russia. La schedula di immunizzazione primaria é costituita da due dosi sottocutanee: 0-30 giorni. Per i viaggiatori “last minute” é prevista la schedula accelerata: 0-7 giorni. La dose Booster va somministrata dopo 2 anni. Il relatore ha, poi, parlato della Rabbia, malattia infettiva causata da un Rhabdovirus del genere Lyssavirus. In Europa il maggior serbatoio della malattia é rappresentato dalle volpi. La rabbia canina é presente ancora in Asia, Africa e parte dell'America Latina. La vaccinazione primaria pre-esposizione va effettuata nei giorni 0, 7, 21 o 28, con richiamo ogni 2-3 anni. Nella post-esposizione vanno somministrate due dosi di vaccino ai giorni 0 e 3. Nel non vaccinato: immunoglobuline + 5 dosi di vaccino ai giorni 0,3,7,14,30. La meningoencefalite da zecche (TBE) rappresenta un rischio per chi viaggia in Europa. Si tratta di un rischio per i bikers e non solo. Il virus si trova nelle regioni rurali europee ed é strettamente correlato a quello dell'Encefalite Russa Primaverile-Estiva, trasmessa da altre zecche in vaste aree della Russia Asiatica. E' diffusa negli Stati Baltici, Austria, Germania, Repubblica Ceca, Ungheria, Russia, Siberia e Kazakhstan. Nelle zone endemiche il virus può essere contenuto anche nel 10% delle zecche. La trasmissione del virus avviene da aprile a ottobre. Lo schema vaccinale é costituito da tre dosi: 0, 1/3 mesi, 9/12 mesi. Lo schema rapido: 0,7,21 giorni, con richiamo dopo12/ 18 mesi. Un richiamo va effettuato dopo 3 anni. Il 90% dei soggetti é protetto dopo la seconda dose per un anno. Il 98% per un anno dopo la terza dose. E' un vaccino ben tollerato. Si segnala che in Austria tra il 1972 e il 1981 il tasso di incidenza media é stato di 5,7 casi per 100.000 (range 3,9-9), tra il 2002 e il 2011, il tasso di incidenza media in soggetti vaccinati é stato di 0,9 casi per 100.000 (range 0,6-1,3). Nei soggetti vaccinati é rimasto invariato a 6 casi per 100.000 (range 3,9-9,1). La riduzione dell'incidenza é dovuta all'aumento dei tassi di copertura vaccinale piuttosto che a una riduzione del rischio di infezione da TBE. Un “position paper” dell'OMS nel 2014 a proposito della poliomielite ha fatto presente che la reintroduzione del virus selvaggio é possibile! Bisogna continuare a mantenere alti i livelli di copertura vaccinale in tutti i paesi. E' probabile la necessità di interventi vaccinali aggiuntivi, ad esempio all'età di 12 anni. La vaccinazione anti-epatite A viene raccomandata dall'OMS a tutte le persone suscettibili che viaggiano o lavorano in paesi a endemicità elevata o intermedia. “Se non viaggiamo verso l'epatite A, l'epatite A viaggia verso di noi” (P. Bonanni). La vaccinazione antipneumococcica é indicata per i viaggiatori che, per una delle seguenti condizioni, sono a rischio elevato di malattia da pneumococco: anziani, soggetti affetti da bronchite cronica, soggetti con asma bronchiale, soggetti con fibrosi cistica, soggetti affetti da altre malattie polmonari croniche, soggetti portatori di drepanocitosi, cardiopatici, asplenici o splenectomizzati, soggetti con malattie metaboliche o renali, cirrotici, alcolisti, soggetti affetti da linfoma o da mieloma, trapiantati d'organo. A proposito delle malattie a trasmissione sessuale ogni anno vengono contagiati dall'AIDS nel mondo 5 milioni di persone , 3 milioni dalla gonorrea, 50 milioni dalla chlamydia, e 12 milioni dalla sifilide. Per quanto riguarda le indicazioni per la vaccinazione contro l'HPV, si segnala che quasi il 30% di carcinomi HPV correlati si manifestano nell'uomo e potrebbero essere prevenuti con la vaccinazione. La vaccinazione nel maschio é già una realtà. E' possibile contrarre nuove infezioni da HPV in età più matura per le variabili del numero di partners o a causa del cambiamento di abitudini sessuali durante la vita. Una donna adulta recentemente infettata può presentare un rischio di cervicocarcinoma simile ad una più giovane. Il vaccino ha un ruolo nel prevenire la riattivazione di un'infezione latente. In età adulta vi é più probabilità di assistere ad una persistenza più stabile o prolungata delle infezioni da HPV, ponendo il soggetto a maggior rischio oncogeno. Dopo una displasia cervicale si può cercare di attuare profilassi per un'infezione da ceppi differenti, e/o proteggersi contro altri cancri HPV relati a livello di vulva, vagina, retto, cavo orale, collo e faringe-laringe. Si registra un potenziale beneficio della vaccinazione in qualsiasi fascia di età in soggetti immunodepressi per infezione da HIV o in trapiantati. I gruppi a rischio da vaccinare sono: HIV+, MSM, trapiantati, immunodepressi, migranti, sessualmente abusati e pazienti affetti da MST. In conclusione, la vaccinazione rappresenta un comportamento ed uno stile di vita corretti. Per il viaggiatore anche in luoghi austeri é sempre un'opportunità per verificare di “essere a posto con le vaccinazioni” anche MPRV. E' importante saper fare counseling e saper farsi consigliare. Occorre prestare attenzione alle “particolari” categorie. Esistono una “rete della salute in viaggio” e un ambulatorio di medicina dei Viaggiatori. Montaigne diceva che “la maggior parte di chi viaggia, viaggia per ritornare indietro”. Luigi Rossi,infine, medico dell'Azienda USL Toscana Nord-Ovest, ha presentato due casi clinici riguardanti due viaggiatori che, affetti da polipatologie, hanno affrontato un lungo viaggio nella wilderness, concedendosi una lunga vacanza alternativa con tappe in Vietnam, Papua Nuova Guinea, Micronesia, e isole Salomone con diverso atteggiamento individuale rispetto alla malattia di erano portatori. Uno dei due era affetto da cardiopatia ipertensiva e da moderata BCPO (ex fumatore) in terapia, l'altro, invece, era un grande fumatore, poco attento ai corretti stili di vita, intraprendente, tendente con facilità a prendere iniziative personali. Proprio per la sua negligenza ha dovuto far ricorso in alcune occasioni ai servizi sanitari del luogo in cui si trovava. Il relatore ha voluto discutere con i presenti i due casi clinici, mettendo in risalto alcuni atteggiamenti non corretti e sottolineando l'importanza delle vaccinazioni e delle terapie che vanno continuate con grande attenzione durante qualsiasi viaggio.i