CARDIOPATICI E ANZIANI IN QUOTA: SE N’È PARLATO A CANDRIAI
In un convegno dal titolo “Mille e non più Mille” è stata affrontata la questione dell’attività fisica in quota, praticata dalle categorie cosiddette fragili allo scopo di fare il punto della situazione
Di Giancelso Agazzi
Il 29 novembre 2024 si è svolto a Candriai (Tn), ai piedi del Bondone, il convegno dal titolo “Mille e non più Mille”, organizzato dall’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento. L’incontro è stato organizzato per discutere delle problematiche mediche legate all’attività fisica in montagna, con particolare riferimento ai cardiopatici e ai soggetti anziani, con l’intento di fornire loro raccomandazioni e consigli utili. L’attività fisica o la sola permanenza a quote superiori ai 1000 metri è stata in passato fortemente sconsigliata dai medici nei cardiopatici, considerata pericolosa per la salute. La provincia di Trento ospita un territorio per il 70% situato a oltre 1000 metri di quota, che viene frequentato ogni anno da migliaia di turisti, sia d’estate, sia d’inverno. La medicina di montagna può dimostrarsi di grande utilità per i sanitari che operano in quote non particolarmente elevate.
Maurizio Del Greco, Lorenza Pratali e Antonio Prestini hanno presentato il convegno.
La prima relatrice è stata Lorenza Pratali, cardiologa dell’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa, con una lettura dal titolo “Il cuore in montagna”. Pratali ha parlato delle risposte fisiologiche dell’organismo umano alla quota (timing delle risposte). La frequenza cardiaca, la portata cardiaca e la ventilazione aumentano salendo di quota. Si verifica una vasocostrizione ipossica. Alcuni anni orsono è stato effettuato mediante il progetto transfrontaliero Resamont 2 uno studio sugli apparati cardiovascolare, respiratorio e neurologico che ha avuto come scopo la prevenzione, mediante un’indagine di tipo epidemiologico nel Massiccio del Monte Bianco, con l’effettuazione di esperimenti sia in ambulatorio, sia all’Aiguille du Midi (3850 metri). È stata studiata la funzione endoteliale, che è risultata ridotta in alta quota. Lo studio è stato eseguito su pochi soggetti. Ampia è la variabilità della risposta individuale all’ipossia. Non si ritorna mai al livello base se si resta in alta quota. Il flusso coronarico aumenta in un soggetto esposto all’ipossia. Tra il 1991 e il 2003 Andrea Ponchia ha effettuato uno studio sui pazienti affetti da coronaropatia stabile. Dallo studio è emerso che i coronaropatici asintomatici che abbiano di recente eseguito una valutazione clinica e strumentale con esito soddisfacente possono soggiornare in montagna anche fino a 3000 metri e praticare escursionismo, sci di fondo e sci di discesa. I rischi sembrano indipendenti dall’altitudine e più legati ad altri fattori come l’esposizione al freddo intenso, e lo stress psico-fisico. Talvolta i medici sconsigliano aprioristicamente ai pazienti cardiopatici un soggiorno oltre i 1000 metri. Nel 2018 il professor Gianfranco Parati dell’IRCCS Istituto Auxologico di Milano ha messo a punto delle raccomandazioni per i cardiopatici che vogliono frequentare la montagna. L’ipossia sembra esercitare un effetto di tipo protettivo sui cardiomiociti (from mountainside to bedside). Vi sono sistemi che controbilanciano l’ipossia.
La prima sessione: Ipertensione arteriosa e montagna
È seguita la presentazione in remoto di Gianfranco Parati, dell’IRCCS Istituto Auxologico Italiano di Milano, dal titolo “Ipertensione arteriosa e montagna”. Parati ha illustrato gli effetti dell’altitudine sulla pressione arteriosa. Maggiore è la vasocostrizione in ambiente invernale. L’ipertensione è considerata un killer silenzioso ed è una delle prime cause di morte nel mondo. È la prima causa di morte prematura nel mondo. Il 46% degli ipertesi è consapevole, il 42% viene diagnosticato e trattato (uno su cinque). L’esposizione all’ipossia acuta causa una vasocostrizione polmonare, con attivazione del simpatico che determina aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Parati ha illustrato il progetto Highcare Alps (High Altitude Cardiovascular Research, undici anni di ricerche in quota), svolto presso la capanna Regina Margherita tra il 2004 e il 2010, il progetto Highcare Himalaya, effettuato nel 2008 alle pendici dell’Everest e Highcare Andes del 2012, che si è occupato degli effetti dell’alta quota su persone che già soffrono di ipertensione arteriosa al livello del mare. Le popolazioni andine soffrono di mal di montagna cronico. Gli studi sono stati effettuati su volontari sani per monitorare la pressione arteriosa, che aumenta progressivamente salendo di quota. Gli studi Highcare condotti negli ultimi anni hanno fatto compiere alla medicina di montagna un vero progresso. I dati raccolti hanno dimostrato che l’alta quota può interferire con gli effetti dei farmaci utilizzati, compromettendone l’efficacia. Il campo di indagine di Parati e del suo gruppo di ricercatori riguarda l’ipossia ipobarica. La riduzione della disponibilità di ossigeno che si verifica nel corso di un periodo prolungato in alta quota può provocare effetti su una serie di funzioni biologiche, in particolare sull’apparato cardiovascolare. È stato stampato un libro che racconta gli undici anni di ricerche dell’Highcare Project, descrivendo l’efficacia di una serie di interventi terapeutici, farmacologici e non fatmacologici. Occorre essere consapevoli degli effetti che la quota produce sull’organismo, in particolare sulla pressione arteriosa, che, se non si è sufficientemente allenati, tende ad aumentare. Si deve sempre controllare la terapia nel soggetto iperteso, facendo attenzione alla compliance e monitorandolo quando si reca in quota.
Grzergorz Bilo, dell’IRCCS Istituto Auxologico Italiano di Milano, è intervenuto per parlare del progetto “Giornata dell’ipertensione arteriosa: primi risultati di uno studio del CAI”. Il relatore fa presente che tra circa due settimane sarà terminato l’inserimento dei dati raccolti. L’Italia è la culla della ricerca scientifica in alta quota, iniziata con gli studi di Angelo Mosso alla capanna Margherita nel massiccio del Monte Rosa. Importante è il controllo della pressione arteriosa in quota, nei soggetti ipertesi che si espongono all’ipossia. Il 17 maggio avviene ogni anno il “World Hypertension Day”. Ormai da alcuni anni viene organizzata presso i rifugi del CAI la giornata dell’ipertensione arteriosa, che ha quali finalità uno scopo scientifico, con una raccolta dati mediante un questionario, e uno scopo di tipo divulgativo e preventivo. Un’iniziativa unica con il coinvolgimento di oltre 10.000 persone. Nel corso del 2024 sono stati raccolti, oltre ai valori pressori e della saturazione, anche i valori della temperatura ambientale e della pressione barometrica. Sono stati coinvolti nel progetto 119 rifugi e compilati 10.068 questionari. L’età media dei soggetti testati è di 53 anni (45% donne, 55% uomini), mediamente normopeso, con frequenza cardiaca media di 80 battiti/minuto. Uno su quattro soggetti non ha mai misurato la propria pressione arteriosa. Il 20% dei soggetti non aveva idea dei propri valori pressori. La popolazione in oggetto si è dimostrata più sana della media. A quote più basse si sono notate persone meno giovani e meno sane, mentre nei rifugi situati a quote più elevate si sono testati soggetti più giovani. Chi aveva la saturazione più alta aveva anche valori pressori più bassi. Più alto il dislivello in salita, più bassi i valori pressori.
La seconda sessione: Quando e come riprendere ad andare in quota dopo un evento cardiologico acuto
Rosalba Falzone, medico internista dell’Unità Operativa di Medicina Interna dell’ospedale di Rovereto, ha parlato di “Cuore in montagna e genere”. La relatrice ha effettuato una revisione della letteratura riguardante il genere. Le donne presentano in Italia un’aspettativa di vita di 83.3 anni e gli uomini di 77.9 anni. Quindi le donne vivono di più. Le donne presentano un maggior rischio cardiovascolare dopo la menopausa, nonostante stili di vita più corretti. Sesso e genere hanno un peso diverso. Il gender degli uomini è più favorevole. Gli uomini fanno più sport. Attualmente si nota un aumento progressivo di donne che si iscrivono alla SAT (41%). In alta quota stessa è la probabilità di successo e di morte sia negli uomini, sia nelle donne. Le donne sembrano meno influenzate dall’alta quota. Maggiore è l’ipossiemia nei maschi. Le donne presentano meno disturbi del sonno. Gli uomini presentano una maggiore instabilità. L’utilizzo del desametasone ha più efficacia nelle donne. Queste ultime assumono di più gli acidi grassi, mentre gli uomini assumono più carboidrati. Le donne hanno minor rischio di ipoglicemia. Le prestazioni sono aumentate nel corso della fase luteinica. Tra gli uomini si registra una maggiore incidenza di HAPE. Le donne si sanno autolimitare di più. Le raccomandazioni valgono in modo uguale sia per gli uomini, sia per le donne. Diversi sono i presupposti anatomo-funzionali. Non esistono al momento sufficienti evidenze scientifiche riguardanti le donne. Servono ulteriori studi. Sempre più donne vanno in montagna.
Andrea Ponchia, cardiologo della Riabilitazione Cardiovascolare ULSS 6 Euganea di Padova, ha parlato della “Ripresa dell’attività in montagna dopo eventi vascolari acuti”. Pochi sono i lavori presenti in letteratura. Ponchia ricorda il caso di un alpinista che dopo due infarti ha raggiunto la vetta di cinque ottomila. Dopo un evento coronarico di tipo acuto si deve cercare di migliorare la funzione endoteliale tramite l’esercizio fisico. La frequenza cardiaca è un parametro che va attentamente valutato. Si deve tener conto delle caratteristiche fisiche della montagna: vento, pO2, freddo, caldo. Ogni 100 metri di dislivello oltre i 1500 metri si verifica una riduzione dell’ossigeno dell’1-2%. In ipossia, nei soggetti normali, il cuore deve compensare la carenza, aumentando il flusso coronarico. Il paziente cardiopatico deve prendere coscienza del rischio. Un evento ischemico è più probabile nei maschi. Una regolare attività fisica in montagna è permessa fino a 3000 metri. Vanno evitati gli sforzi eccessivi, gli sforzi isometrici e gli stimoli emotivi. Il cardiopatico deve sottoporsi a un’accurata valutazione clinica funzionale. La terapia deve essere adeguata. L’attività fisica deve iniziare lentamente e non dopo i pasti, tenendo conto anche della temperatura esterna.
Piergiuseppe Agostoni, cardiologo del Dipartimento di Cardiologia Clinica e Riabilitativa del Centro Cardiologico Monzino di Milano, ha presentato una relazione dal titolo “La ripresa dell’attività in montagna per le persone con scompenso cardiaco”. Il relatore premette che l’uomo è nato per vivere al mare, non in montagna. Alcune oche sono dotate di un apparato respiratorio migliore di quello umano. Agostoni ha ideato la stazione di controllo cardiaco più alta del mondo di Punta Helbronner (postazione biometrica Keito K9), sostenuta dalla Fondazione Ieo-Ccm, posta alla partenza e all’arrivo di SkyWay, la funivia che sale fino a Punta Helbronner (3466 metri) da Entreves (Ao) (1300 metri). Tutti coloro che salgono in funivia possono misurarsi gratis e in autonomia alcuni parametri essenziali per valutare le reazioni del corpo all’altitudine. L’obiettivo dei ricercatori è di arrivare alla previsione del rischio specifico di ogni individuo a sviluppare disturbi cardiovascolari. La minore disponibilità di ossigeno in alta quota può comportare alterazioni a livello cardiovascolare, che sarebbe bene scoprire prima di affrontare una salita. Presso la stazione chiunque può facilmente comprendere se i propri parametri cardiaci rientrino nei limiti di normalità. I dati vengono raccolti in modo anonimo. L’alta montagna si dimostra alleata della ricerca medica per la salute del cuore. Maggiore è il rischio per gli uomini, che costituiscono il 58% delle persone che salgono in funivia. La SkyWay è frequentata da persone che salgono e scendono, da persone che vi dormono o che vi lavorano. Le donne sono più facilitate a salire in alta quota. Nel corso dell’esercizio in alta quota la saturazione dell’ossigeno cala. In alta quota le donne hanno meno apnee notturne.
Agostoni ha affermato che non devono salire in quota i soggetti affetti da malattie respiratorie, con ipertensione polmonare o con shunt cardiaci destro-sinistro. La quota può essere vista come un modello sperimentale.
La terza sessione: Attività fisica in quota
Giovanni Vinetti, ricercatore dell’Istituto di Medicina di Emergenza in Montagna dell’Eurac di Bolzano, ha affrontato il tema “L’ambulatorio di medicina di montagna e la pre-acclimatazione nel coronaropatico”. Il relatore ha parlato dell’importanza della visita medica. In genere l’ambulatorio di medicina dei viaggi fornisce informazioni sulle patologie di alta quota nel 9% dei casi. Nel 40% dei casi vengono fornite informazioni sull’AMS. Il 40% dei viaggiatori ha portato con sé l’acetazolamide; il 42% ha assunto il farmaco. Il 53% decide di interrompere la salita in caso di AMS, mentre il 10% decide di scendere. Il relatore ha fatto un accenno all’utilizzo dei test ipossici prima di soggiornare in alta quota. Vinetti ha parlato di uno studio realizzato su dieci soggetti con malattia coronarica stabile esposti a 3000 metri per tre ore, da cui è emerso che la brevissima permanenza è stata ben tollerata. La pre-acclimatazione notturna a 1900 metri è stata pure bene sopportata e ha modificato alcune risposte fisiologiche il mattino successivo a 3000 metri.
Franz De La Pierre, direttore della Struttura Complessa di Geriatra dell’Azienda USL Valle d’Aosta, ha parlato di “Quali test sono consigliati nella valutazione ambulatoriale per definire il rischio di esposizione nel soggetto anziano”. Attualmente la speranza di vita alla nascita è di 82.6 anni. Un individuo su quattro ha almeno 65 anni. In Italia esistono, secondo i dati Istat, 22.552 individui ultracentenari, dei quali l’81% è rappresentato da donne. L’anziano è dotato di minor capacità di adattamento e presenta un’aumentata vulnerabilità. L’invecchiamento dovrebbe essere confortevole. Occorre una valutazione della fragilità e della capacità cognitiva dell’anziano prima di affrontare l’ambiente alpino. Anche la nutrizione ricopre un ruolo importante nella vita dell’anziano. Va eseguita una valutazione dello stato funzionale. Fondamentale è il ruolo ricoperto dall’ambulatorio di medicina di montagna nella valutazione del soggetto anziano.
La quarta sessione: Mal di Montagna
È seguita la relazione di Antonio Prestini, dell’ambulatorio di medicina di montagna del Dipartimento di Prevenzione dell’APSS di Tione di Trento, che ha parlato di “Mal di montagna acuto”. Si tratta di un problema che colpisce il 25% di coloro che salgono oltre i 2500 metri di quota. I sintomi sono cefalea, atassia, improvvisa e sproporzionata astenia. Il Lake Louise Score è un valido mezzo per valutare in modo autonomo il grado del male acuto di montagna (AMS) tramite un punteggio. Permette la standardizzazione dei dati raccolti e una diagnosi anche a chi non è medico. Può essere effettuato un trattamento farmacologico con l’acetazolamide sia in profilassi (125 mg. X 2) sia in terapia (250 mg. X 2). Esistono categorie di persone a rischio, in particolare se già interessato in precedenza dal disturbo.
Maurizio del Greco, direttore dell’Unità Operativa di Cardiologia a indirizzo elettrofisiologico dell’Ospedale di Rovereto, ha parlato dell’”Esperienza trentina”. Il relatore ha descritto l’ambulatorio virtuale per l’alta montagna. Si tratta di un progetto di telemedicina che è stato messo a punto in sette rifugi alpini della SAT, un sistema di teleconsulto mediante una parabola, partito nel 2003. Nell’estate del 2003 sono state raccolte 885 schede oltre i 2000 metri di quota. L’AMS ha colpito un soggetto su dieci e sulla vetta del Vioz uno su tre.
8.12.24